Première étape — Cabinet Lausanne

Pré-bilan
Capillaire

Remplissez votre fiche avant votre venue — elle me permet de préparer votre bilan capillaire lors de votre RDV.

Par où commencer ?
« Le bilan capillaire est la première étape pour comprendre votre situation capillaire — avant tout protocole. »

Votre fiche pré-bilan

Ces informations nous permettent de préparer votre bilan capillaire avant votre venue. Le pré-bilan ne remplace pas le diagnostic — il permet de mieux vous accueillir.

Vous
Raison de votre consultation
Informations générales concernant votre santé

Au cours des 6 derniers mois :

OuiNon
Avez-vous une bonne santé en général ?
Avez-vous consulté un médecin ?
Avez-vous fait un bilan sanguin ?
Avez-vous subi une intervention chirurgicale ?
Avez-vous pris des antibiotiques ?
Avez-vous changé votre médication ?
Avez-vous eu des changements hormonaux ?
Avez-vous un problème thyroïdien ?
Avez-vous subi un stress important ?
Avez-vous subi un choc émotionnel ?
Avez-vous des allergies connues ?
Section réservée aux femmes
OuiNon
Prenez-vous un moyen de contraception ?
Votre cycle menstruel est-il régulier ?
Êtes-vous en pré-ménopause ou en ménopause ?
Avez-vous eu une ou plusieurs grossesses ?
Vos habitudes capillaires
Chute et affinement des cheveux

Votre fiche sera transmise par email au cabinet — elle ne remplace pas le diagnostic en consultation.